• Látogatók száma:

  • Belső felhasználók:

Nyomtatvány mintatár

Kifizetőhelyek által használandó nyomtatványok

Térítésköteles nyomtatványok
KPE 140 Tájékoztató THGYS megállapításhoz
KPE 160/A Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és az egészségbiztosítási ellátásokról (Kötelező) 
KPE 200 Segélyezési egyéni lap (Kötelező)
KPE 210 Gyermekápolási táppénz nyilvántartási pótlap (Kötelező)
KPE 220 Segélyezési egyéni lap (pótlap), (Kötelező) 
KPE 270 Baleseti jegyzék (Kötelező)
OEP-B/1. Jövedelemigazolás egészségbiztosítási ellátás megállapításához (Kötelező)
A.3503-7 A.3503-7 Egészségbiztosítási Statisztikai Jelentés I. Lap, 2010 … hónapról (Kötelező)
A.3503-8 A.3503-8 Egészségbiztosítási Idősoros Tábla, 2010 (Kötelező)
Térítésmentes nyomtatványok

KPE 10-1

Eljárást felfüggesztő végzés

KPE 10-2

Eljárást megszüntető végzés

KPE 10-3

Igényt elutasító határozat

KPE 10-4

Részben helyt adó határozat

KPE 10-5

Táppénz folyósítását megszüntető határozat

KPE 10-6

Visszafizetésre kötelező határozat

KPE 10-7

Igazolási kérelem

KPE 50-1

THGYS igénybejelentés (Kötelező)
KPE 150 Nyilatkozat gyermekápolási táppénz folyósításához (Kötelező)
KPE 170 Üzemi baleseti jegyzőkönyv (Kötelező)
GYED 4 Folytatólagos igazolvány kérő lap (Kötelező)
A.3503-7/1 A.3503-7/1 Egészségbiztosítási Statisztikai Jelentés II. Lap - Összesítő jelentés a 2010. … negyedév lezárt keresőképtelen eseteiről (Kötelező)
A.3503-7/2 A.3503-7/2 Egészségbiztosítási Statisztikai Jelentés III. Lap - Jelentés a terhességi-gyermekágyi segélyt igénybevevőkről, 2010. … negyedév (Kötelező)
A.3503-9 A.3503-9 Jelentés a gyermekgondozási díjat igénybevevőkről, 2010. … negyedév (Kötelező)
KPE 30 Előzménykérő lap (Kötelező)
KPE 130 Értesítés TP jogosultság időtartamáról (Kötelező)
KPE 230 Adatmegállapító lap (Kötelező)
KPE 240 Táppénz (thgys) fizetési jegyzék A/4 (Kötelező)
KPE 260 Segélyezési pénztárnapló (Kötelező)
KPE 180 Nyilatkozat üzemi balesetnek nem minősülő baleset körülményeiről (Kötelező)
GYED 1 Igénybejelentés (Kötelező)
OEP KU 100 Kifizetési utalvány (Kötelező)
EB10-F1 Társadalombiztosítási kifizetőhelyek által folyósított ellátások elszámolása (EB10-E1-EB10-F1, kitöltési útmutató) (Kötelező)

Foglalkoztatók által használandó nyomtatványok

Térítésköteles nyomtatványok
KPE 270 Baleseti jegyzék (Kötelező)
OEP-B/1. Jövedelemigazolás egészségbiztosítási ellátás megállapításához (Kötelező)
Térítésmentes nyomtatványok
KPE 170 Üzemi baleseti jegyzőkönyv (Kötelező)
KPE 180 Nyilatkozat üzemi balesetnek nem minősülő baleset körülményeiről (Kötelező)
GYED 1 Igénybejelentés (Kötelező)
FI 10 Foglalkoztatói igazolás (Kötelező)
PL 30/tp.  Pótlap táppénz megállapításához (Kötelező)
PL 30/bal.tp  Pótlap baleseti táppénz megállapításához (Kötelező)
PL 30/gyed Pótlap gyermekgondozási díj megállapításához (Kötelező)
PL 30/thgys Pótlap terhességi gyermekgondozási díj megállapításához (Kötelező)
NYIL 40/tp Nyilatkozat gyermekápolási táppénz megállapításához (Kötelező)
NYIL 40/thgys  Nyilatkozat terhességi gyermekágyi segély megállapításához (Kötelező)

Biztosítottak által használandó nyomtatványok

Térítésmentes nyomtatványok
IB 20 Igénybejelentés táppénz, thgys, gyed, bal. táppénz
PL 30/tp.  Pótlap táppénz megállapításához
PL 30/bal.tp  Pótlap baleseti táppénz megállapításához
PL 30/gyed Pótlap gyermekgondozási díj megállapításához
PL 30/thgys Pótlap terhességi gyermekgondozási díj megállapításához
GYED 1 Igénybejelentés
A.3517-I Igénylőlap hatósági igazolvány kiadásához
A.3600 Igazolás eü. szolgáltatásra jogosultságról

Egészségügyi szolgáltatók által használandó nyomtatványok

Térítésmentes nyomtatványok
A.3517-140/a Orvosi igazolás a keresőképtelen (terhes) állományba vételről
A.3517-25 Orvosi igazolás
UTIK 10 Utazási utalvány
UTIK 10/a Utazási utalvány betétlapja
A-ÚT-3530-2 Utazási utalvány beteg gyermek és kísérője részére
KPE 120 Igazolás fekvőbeteg-gyógyintézetben történő gyógykezelésről
Formanyomtatvány orvosi rendelvényre történő halottszállításhoz
Formanyomtatvány orvosi rendelvényre történő betegszállításra