Az árhoz nyújtott társadalombiztosítási támogatás

2017/01


Az egészségbiztosítás a járóbeteg-ellátás keretében társadalombiztosítási (a továbbiakban: tb.) támogatással rendelt gyógyszerek, tápszerek, anyatej, az ún. gyógyító ellátások (fürdőgyógyászati kezelések, gyógyúszás, gyógygázfürdő) árához, gyógyászati segédeszközök árához, javítási-, illetve kölcsönzési díjához az ún. ártámogatás keretében nyújt hozzájárulást.

A támogatott termék, szolgáltatás árának megfizetése olyan többszereplős jogviszony keretében valósul meg, amelyben az ellátást az orvos rendeli, ugyanakkor az árának megfizetése megoszlik a beteg és az egészségbiztosító, azaz a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (továbbiakban: NEAK) közt. A beteg a szolgáltatónál (gyógyszertár, gyógyászati segédeszköz gyártó, forgalmazó, stb.) a közfinanszírozás alapjául szolgáló ár egy részét, ún. térítési díjat fizeti, amely a termék/szolgáltatás ára és a tb. támogatás közti különbözetnek felel meg. A tb. támogatás összegét a szolgáltató a NEAK-kal számolja el. Az árhoz nyújtott támogatás biztosítása érdekében a NEAK, mint szolgáltatásvásárló szerződést köt a támogatott terméket kiszolgáló, illetve az ellátást nyújtó szolgáltatóval.

 

Az egészségbiztosítás a járóbeteg-ellátás keretében tb. támogatással rendelt gyógyszerek, tápszerek, egyéb gyógyító ellátások (gyógyfürdő kezelések, gyógyúszás, gyógygázfürdő, stb.) árához, gyógyászati segédeszközök árához, javítási-, illetve kölcsönzési díjához az ún. ártámogatási rendszerben nyújt támogatást. Az ártámogatás rendszerében a támogatott termék, szolgáltatás árának megfizetése egy többszereplős jogviszony keretében valósul meg, így az ár megfizetése megoszlik a beteg és az egészségbiztosító, azaz a NEAK közt. A beteg az általa igénybe vett termékért, szolgáltatásért a szolgáltatónál a közfinanszírozás alapjául szolgáló, – hatósági eljárásban elfogadott, vagy jogszabályban kihirdetett – ár egy részét, ún. térítési díjat fizet, amely a termék/szolgáltatás ára és a tb. támogatás közti különbözetnek felel meg. 

A NEAK által támogatott gyógyszerek árát a gyógyszer forgalomba hozatalai engedélyének jogosultja, a gyógyászati segédeszközök árát a gyógyászati segédeszköz forgalomba hozója határozza meg azzal, hogy annak elfogadásáról a tb. támogatásba való befogadási eljárás során a NEAK egy sokrétű, egészségpolitikai, szakmai és költséghatékonysági vizsgálatot követően dönt, majd ehhez igazodóan támogatási összeget határoz meg. 

A gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök tb. támogatás alapjául szolgáló árát, illetve a támogatási adatokat a NEAK által vezetett közhiteles hatósági nyilvántartás tartalmazza. 

A szintén az ártámogatás keretében igénybe vehető gyógyászati ellátások és az anyatej árát, a támogatás mértékét és összegét jogszabályok (8/2002. (X. 4.) ESzCsM rendelet az anyatej társadalombiztosítási támogatás alapját képező áráról, valamint a támogatás elszámolásának módjáról, illetve az orvosi rehabilitáció céljából társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető gyógyászati ellátásokról szóló 5/2004. (XI. 19.) EüM rendelet 8. számú melléklete) határozzák meg.

A tb. támogatás összegét, azaz a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár és a beteg által megfizetett térítési díj közti különbözetet a szolgáltató elszámolja az NEAK-kal. Az ártámogatás elszámolása érdekében az egészségbiztosító, azaz a NEAK és a támogatott terméket kiszolgáló, illetve az ellátást nyújtó, a jogszabályokban előírt feltételeknek megfelelő szolgáltató szerződést köt.

Az ártámogatás csak akkor jár a biztosítottaknak, ha a támogatással rendelésre jogosult orvos, a tb. támogatással történő rendelés szabályai szerint a NEAK által rendelkezésére bocsátott vényen rendeli az ellátást, amit a NEAK-kal a támogatás elszámolására szerződött szolgáltatónál vehet igénybe. 

A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és a gyógyászati ellátások árához nyújtott támogatás elszámolásának módját jogszabályok, az ártámogatási szerződés és az általános szerződési feltételek határozzák meg, azzal, hogy az elszámolás alapja a megfelelő tartalommal kitöltött érvényes vény, munkalap 

A támogatással rendelt anyatej elszámolására az anyatejgyűjtő állomások, valamint a háziorvos, a házi gyermekorvos vagy a körzeti védőnő igazolása alapján az anyatejet adományozó személyek közvetlenül is jogosultak. Az anyatej elszámolásához a tárgyhavi vényeken kívül szükséges még az átvétel megfelelő igazolása is. 

Felhívjuk a figyelmet, hogy az anyatej támogatásra vonatkozó elszámolást a lakóhely (anyatejgyűjtő állomás székhelye) szerint illetékes fővárosi- és megyei kormányhivataloknál kell benyújtani. A lakóhelye (tartózkodási helye) vagy székhelye szerint illetékes fővárosi/megyei kormányhivatal (egészségbiztosítási pénztári feladatait ellátó osztály) elérhetőségének megadásához kérjük, adja meg lakóhelyének (tartózkodási helyének) vagy székhelyének irányítószámát: