Megállapodáson alapuló jogosultság

(2020.11.17.)

Azok, akik valamely jogcímen nem jogosultak az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásait igénybe venni, lehetőségük van az egészségbiztosítás szervével ennek biztosítása érdekében hatósági szerződést, megállapodást kötni. A megállapodás alapján törvényben meghatározott összegű havonta esedékes járulékot kell fizetni, azzal, hogy a megállapodáson alapuló jogosultság szűkebb ellátási kört biztosít, mint az egyéb jogviszony alapján járó természetbeni egészségbiztosítási ellátások. Fontos különbség még, hogy a megállapodás megszűnését követően nem biztosít további maximum 45 napos, ún. passzív jogon is igénybe vehető egészségügyi ellátási jogosultságot. 


Tartalom:

Ki köthet megállapodást az egészségügyi ellátása biztosítására? 
Hogyan lehet megkötni a megállapodást? 
Milyen dokumentumok szükségesek a megállapodás megkötéséhez? 
Milyen összegű járulékot kell fizetni a megállapodás alapján? 
Mikor kell megfizetni a járulékot? 
Mikortól vehető igénybe egészségügyi ellátás a megállapodás alapján? 
Mely ellátások nem vehetők igénybe a megállapodás alapján? 
Milyen esetben szűnik meg a megállapodás? Mit kell tenni, ha a megállapodás megszűnt?
elmaradt befizetés (járulék nem fizetése)
felmondás
Jogszabályok 

 

Ki köthet megállapodást az egészségügyi ellátása biztosítására?

  • ellátásra más jogcímen nem jogosult személy saját magának
  • ellátásra más jogcímen nem jogosult személy a vele együtt élő gyermekének
  • az első két pont szerinti kedvezményezett javára más személy, szerv

Azok a személyek, akik nem minősülnek biztosítottnak, illetve egészségügyi szolgáltatásra egyéb jogcímen sem jogosultak, megállapodást köthetnek a saját, valamint a velük együtt élő gyermekük egészségügyi szolgáltatásának biztosítására. 

A díjfizető és a kedvezményezett személye eltérhet egymástól, ezért a megállapodást a kedvezményezett személy javára a járulékfizetés átvállalásával más személy vagy szerv is megkötheti.

 

Hogyan lehet megkötni a megállapodást? 

A megállapodás megkötését a lakó-, tartózkodási hely szerint illetékes megyei kormányhivatalnál (továbbiakban: kormányhivatal) lehet kezdeményezni.

A legközelebbi kormányhivatal elérhetőségének megadásához kérjük, adja meg lakóhelyének, vagy tartózkodási helyének irányítószámát:


A kormányhivatal által elrendelt egészségügyi állapotfelmérést a megállapodást kötő személy lakó-, illetve tartózkodási helye szerinti megyei kórház, a fővárosban a Szent Imre Egyetemi Oktató Kórház jogosult elvégezni.

A vizsgálatok elvégzését megelőzően egészségügyi állapotfelmérő kérdőívet szükséges kitölteni, aláírni. Az előzetes egészségügyi állapotfelmérés orvosi szakvéleményezésének díja 14.600 forint. Az előzetes egészségügyi állapotfelméréshez szükséges vizsgálatok igénybevétele térítésköteles, díjtételei a NEAK által finanszírozott díjtételekkel megegyezik.

Az egészségügyi állapotfelmérést végző egészségügyi szolgáltató által kiállított dokumentumokat, leleteket a kormányhivatal orvos szakértője értékeli, és meghatározza azokat a betegségek nemzetközi osztályozására szolgáló kódok (BNO) szerinti betegségek listáját, amelyekre az egészségügyi szolgáltatás biztosítására kötött megállapodás – mint a társadalombiztosítás számára kizárt betegségekre - nem terjedhet ki. 

 

Milyen dokumentumok szükségesek a megállapodás megkötéséhez?

A megállapodás megkötéséhez az alábbi dokumentumok bemutatása, illetve adatok igazolása szükséges:

  • személyazonosság igazolása: személyazonosító igazolvány (ideértve az ideiglenes személyi igazolványt is), érvényes útlevél, kártyaformátumú vezetői engedély (a megállapodásban kedvezményezettként szereplő személyt is igazolni kell), 
  • a kedvezményezett lakó-, tartózkodási-, illetőleg szálláshelyét igazoló dokumentum,
  • külföldi állampolgár esetén az idegenrendészeti hatóság által kiadott, tartózkodásra jogosító okmány (ide nem értve a gyógykezelési célú tartózkodási engedélyt és a kishatárforgalmi engedélyt),
  • nappali tagozatos hallgató esetén iskolalátogatási igazolás.
  • egészségügyi állapotfelmérési kérdőív kitöltve, aláírva 

 

Milyen összegű járulékot kell fizetni a megállapodás alapján? 

Amennyiben a megállapodást kötő személy:

  • nagykorú, akkor a szerződéskötés napján érvényes mindenkori minimálbér 50 %-át – 2020. évben 161.000,-Ft-os minimálbér alapul vételével – 80.500,- Ft havi járulékot kell fizetni.
  • 18 évesnél fiatalabb személy esetében a mindenkori minimálbér 30 %-át – 2020. évben a 161.000,- Ft-os minimálbér alapul vételével – 48.300,- Ft havi járulékot kell fizetni.
  • Magyarország területén oktatási intézmény nappali rendszerű oktatása keretében tanulmányokat folytató külföldi állampolgár esetén a szerződéskötés napján érvényes minimálbér 30 %-át – 2020. évben a 161.000,-Ft-os minimálbér alapul vételével – 48.300,- Ft havi járulékot kell fizetni.


Mikor kell megfizetni a járulékot?

Az első hónapra esedékes járulékot a megállapodás megkötésével egyidejűleg kell befizetni, és a későbbiekben havonta előre, a jogosultsági hónapot megelőző hónap 12. napjáig kell a megállapodás szerinti járulék összegét megfizetni. 

 

Mikortól vehető igénybe egészségügyi ellátás a megállapodás alapján?

A megállapodás a megkötését követő hónap első napjától lép életbe, azonban csak a szerződéskötést követő 24. hónap első napjától jogosít 3 kivételtől eltekintve, teljes körű egészségügyi szolgáltatás igénybevételére. A megállapodás megkötését követő első hónaptól a 24. hónapig a megállapodás csak a sürgősségi ellátás igénybevételére jogosít.

Felhívjuk a figyelmet, hogy a megállapodáson alapuló sürgősségi ellátásra való jogosultság bizonyítására külön igazolás szolgál, az ún. TAJ kártyát csak a huszonnégy havi egyösszegű járulék megfizetését követően állítja ki a hatáskörrel és illetékességgel rendelkező kormányhivatal.

Lehetőség van a 24 hónapos várakozási idő megváltására az arra az időszakra számított járulék egyösszegű megfizetésével.

Amennyiben a megállapodás megkötésekor csak az egy havi összeg befizetésére kerül sor, akkor a megállapodás kedvezményezettje a megállapodás megkötését követően – a sürgősségi ellátás kivételével – a 24. hónap első napjától veheti igénybe az egészségbiztosítás lentiek szerinti egészségügyi szolgáltatásait.

Amennyiben a megállapodás megkötésekor megváltja a „türelmi időt” (24 + 1 havi összeget fizet be), akkor a megállapodás megkötését követő hónap első napjától jogosulttá válik az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásai igénybevételére 3 természetbeni ellátás kivételével.


Mely ellátások nem vehetők igénybe a megállapodás alapján?

A megállapodáson alapuló jogosultság szűkebb ellátási kört biztosít, mint az egyéb jogviszony alapján járó egészségbiztosítási ellátások.

A megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy a fogászati ellátások közül támogatással csak sürgősségi ellátást vehet igénybe. 

Nem jogosult az EGT tagállamban vagy egyezményes államban egészségügyi szolgáltatások igénybevételére a magyar egészségbiztosító terhére és így az esetlegesen igénybe vett ellátások utólagos megtérítésére, illetve a transzplantációs várólistára kerülésre sem.

Továbbá nem veheti igénybe a Magyarországon nem hozzáférhető gyógyító eljárásokat a magyar egészségbiztosítása terhére egy másik országban.

Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele előtt, az ún. jogviszony-ellenőrzés során a szűkebb ellátási körre való jogosultságot a rendszer „sárga lámpával” jelzi.

Az egészségügyi állapotfelmérő kérdőíven nyilatkozott fennálló krónikus betegségekre az egészségügyi szolgáltatás biztosítására kötött megállapodás – mint a társadalombiztosítás számára kizárt betegségekre - nem terjedhet ki. A már meglévő krónikus betegségekkel kapcsolatosan felmerült egészségügyi szolgáltatások térítési díja, valamint a díjfizetés szabályai az egészségügyi szolgáltatás nyújtásának helyén mindenki számára hozzáférhető módon elérhető. 

Az egészségügyi szolgáltatásért fizetendő térítési díj várható mértékéről a szolgáltatás megkezdése előtt az egészségügyi szolgáltató nyújt tájékoztatást a térítési díjszabályzatban. 

 

Milyen esetben szűnik meg a megállapodás? Mit kell tenni, ha a megállapodás megszűnt?

A megállapodás megszűnik, ha a járulékot nem fizetik be, illetve megszüntethető felmondással is.

Felhívjuk a figyelmet, hogy a megállapodással vállalt járulékfizetésen alapuló egészségügyi ellátásra való jogosultság esetén, a megállapodás megszűnését követően nem szereznek további maximum 45 napos, ún. passzív jogon is igénybe vehető egészségügyi ellátási jogosultságot. 

A megállapodás megszűnése esetén ezen a jogcímen megszűnik az ellátásra való jogosultság, ezért a megszűnést követő 3 napon belül a TAJ kártyát – amennyiben kiállításra került - a kormányhivatalnál le kell adni.

A legközelebbi kormányhivatal elérhetőségének megadásához kérjük, adja meg lakóhelyének, vagy tartózkodási helyének irányítószámát:

Ha utólag okirattal igazolják, hogy a megállapodás időtartama alatt volt fennálló biztosítási jogviszony, akkor a megállapodás alapján megfizetett járulék összege visszajár a megállapodást kötő személy (elhalálozása esetén örököse) részére.


elmaradt befizetés (járulék nem fizetése)

Az esedékes járulék meg nem fizetése miatt a megállapodás annak a hónapnak az utolsó napján szűnik meg, amelyben először nem fizették meg a járulékot (esedékesség szerinti hónap utolsó napján), mert azt előre, a tárgyhónapot megelőző hónap 12. napjáig kell megfizetni. 

Azonban ebben az esetben sem szűnik meg a megállapodás, amennyiben a hónap utolsó napjáig rendezik a tartozást. 


felmondás

A megállapodást bármelyik fél jogosult írásban felmondani. Az egészségügyi szolgáltatásra jogosultság a megállapodás felmondása esetén is annak a hónapnak az utolsó napjáig áll fenn, amelyre a járulékot megfizették.

A megállapodást kötő személynek nem kell megindokolni a felmondást, az egészségbiztosító pedig akkor jogosult a megállapodás felmondására, ha a megállapodást kötő személy jogi helyzetében olyan változás áll be, amely alapján már nem köthetné meg a megállapodást.

 

Jogszabályok:

2019. évi CXXII. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira jogosultakról, valamint ezen ellátások fedezetéről; érintett szakaszok 4 § 4., 6 §, 17-18.§, 20§ 22. §, 48-54. §;

az általános közigazgatási rendtartásról szóló 2016. évi CL. törvény érintett szakaszok: 92-93. §;

1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól; érintett szakaszok: 5/B. § s), 6-8/A. §, 12. §, 20. § (5), 27-29. §;

217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról; érintett szakaszok: 12/A. § (10)–(11);

367/2019. (XII. 30.) Korm. rendelet a kötelező legkisebb munkabér (minimálbér) és a garantált bérminimum megállapításáról, érintett szakasz: 2. § (1);

386/2016. (XII. 2.) Korm. rendelet az egészségbiztosítási szervekről, érintett szakaszok: 1. § b) 7. § (5) h);

28/2020. (VIII.19) Korm. rendelet a Magyarország területén tartózkodó, egészségügyi szolgáltatásra a társadalombiztosítás keretében nem jogosult személyek egészségügyi ellátásának, valamint az egészségügyi szolgáltatás biztosítására kötött megállapodás egyes szabályairól.