Biztosítottak (pénzbeli és egészségügyi ellátásra)

(2016.08.19.) 

A biztosítottak a társadalombiztosítás valamennyi ellátására jogosultságot szerezhetnek, így lehetőségük van a természetbeni ellátásokon túl a pénzbeli ellátások igénybe vételére is, ezzel biztosítva lehetőséget a betegség és anyaság esetén fellépő keresetveszteség enyhítésére is.  A biztosítás az alapul szolgáló jogviszony kezdetétől annak megszűnéséig áll fenn, tehát, amíg a lentebb felsorolt alapjogviszonyban áll valaki, úgy a társadalombiztosítás szempontjából biztosítottnak tekintendő. Egyes esetekben azonban az ellátások teljes körére jogosultságot nyújtó biztosítási kötelezettség létrejöttéhez az alapul szolgáló jogviszonyon felül (pl: szövetkezeti tagság, mezőgazdasági őstermelő) további jövedelmi, vagy egyéb feltételek is szükségesek.

 

Tartalom:

Ki minősül biztosítottnak? 

1. alkalmazottként dolgozó 

2. szövetkezet tevékenységében személyesen közreműködő tag 

3. a tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló 

4. álláskeresési támogatásban részesülők 

5. nem kiegészítő tevékenységet folytató; az egyéni és társas vállalkozók

6. egyházi személyek 

7. mezőgazdasági őstermelő 

8. egyéb, munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személyek 

9. választott tisztségviselők 

10. főállású kisadózók 

11. állami projektértékelők

A biztosítási jogviszony megszűnését követően jár még egészségügyi szolgáltatás?
Mikor szünetel a biztosítás?
Jogszabályok

 

Ki minősül biztosítottnak?

Biztosítottnak az alábbi 11 pontban felsorolt jogviszonyban álló személyeket kell tekinteni. A biztosítás az alapul szolgáló jogviszony, vagy az itt felsorol feltételek meglététől azok megszűnéséig áll fenn (ha a felsorolt alapjogviszonyban áll valaki, az a társadalombiztosítás szempontjából biztosítottnak tekintendő).

 

1. az alkalmazottként dolgozók

  • a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati, kormányzati szolgálati, állami szolgálati jogviszonyban állók,
  • ügyészségi, bírói szolgálati jogviszonyban, igazságügyi alkalmazotti szolgálati viszonyban állók, 
  • országgyűlési képviselők, nemzetiségi szószólók,
  • nevelőszülői foglalkoztatási jogviszonyban állók, 
  • ösztöndíjas foglakoztatási jogviszonyban állók,
  • közfoglalkoztatási jogviszonyban állók,
  • a Magyar Honvédség, a rendvédelmi szervek, az Országgyűlési Őrség, a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos állományú tagjai, a Nemzeti Adó-és Vámhivatal hivatásos állományú tagja, a Független Rendészeti Panasztestület tagja, a Magyar Honvédség szerződéses állományú tagjai, katonai szolgálatot teljesítő önkéntes tartalékos katonák.

E személyi körbe azok tartoznak, akik más természetes vagy jogi személy, szervezet (foglalkoztató) alkalmazásában állnak. A biztosítást önmagában az keletkezteti, hogy alkalmazásban áll valaki, ezért a biztosításuk független attól, hogy a foglalkoztatás teljes (napi nyolc órában) vagy részmunkaidőben történik. Nincs különbség aszerint sem, hogy az alkalmazott személyt állami szerv, szövetkezet, gazdasági társaság, egyéni vállalkozó vagy egyéb magánszemély foglalkoztatja, a lényeg, hogy a munkaviszonyban (vagy hasonló jellegű jogviszonyban) álló személy biztosított lesz.

Felhívjuk a figyelmet azonban arra, hogy nem biztosított lesz, hanem az egészségbiztosítás baleseti egészségügyi szolgáltatására szerez jogosultságot az a munkavállaló, aki mezőgazdasági-, turisztikai idénymunkát, vagy alkalmi munkát egyszerűsített foglalkoztatás keretében végez.

  • mezőgazdasági idénymunka: azonos felek közt egy éven belül max. 120 napra vonatkozó növénytermesztési, erdőgazdálkodási, állattenyésztési, halászati, vadászati ágazatba tartozó munkavégzés, továbbá a termelő, termelői csoport, termelői szervezet, vagy ezek társulása által megtermelt mezőgazdasági termékek anyagmozgatása, csomagolása.
  • turisztikai idénymunka: a kereskedelmi jellegű turisztikai szolgáltatást folytató munkáltatónál végzett – azonos felek közt egy éven belül max. 120 nap – idénymunka
  • alkalmi munka: a munkáltató és a munkavállaló között összesen legfeljebb öt egymást követő napig, és egy naptári hónapon belül összesen legfeljebb tizenöt napig, és egy éven belül pedig összesen legfeljebb kilencven napig létesített munkaviszony.

 

2. a szövetkezet tevékenységében személyesen közreműködő tag

A szövetkezet tevékenységében munkaviszony, megbízási vagy vállalkozási jogviszony keretében személyesen közreműködő tag biztosított lesz, kivéve az iskolaszövetkezet nappali rendszerű oktatás keretében tanulmányokat folyatató tanuló, hallgató tagját (25 éves koráig a tanulói, hallgatói jogviszony szünetelése esetén is), és a szociális szövetkezetben tagi munkavégzés keretében munkát végző tagot.

 

3. a tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló (25. életévének betöltéséig a tanulói, hallgatói jogviszonya szünetelésének időtartama alatt is)

Felhívjuk a figyelmet, hogy a tanulók közül a valamennyi ellátásra jogosító biztosítás jelenleg kizárólag csak a tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytatóra terjed ki, enélkül a tanulók kizárólag egészségügyi ellátásra szereznek jogosultságot.

 

4. az álláskeresési támogatásban részesülők,

 

5. az egyéni és társas vállalkozók (ha tb. szempontból nem kiegészítő tevékenységet folytatók) 

A hétköznapi szóhasználatnál bővebb személyi kört fed le a társadalombiztosítási szempontból egyéni vállalkozónak, illetve társas vállalkozónak minősülő jogviszonyok, illetve személyek köre.

  • Egyéni vállalkozó

Társadalombiztosítási szempontból egyéni vállalkozónak tekintjük az egyéni vállalkozói nyilvántartásban szereplő személyeken (a köznapi megnevezéssel egyéni vállalkozókon) túl:

    • a szolgáltató-állatorvosi tevékenység gyakorlására jogosult magánszemélyeket, 
    • a gyógyszerészi magántevékenységre jogosult magánszemélyeket, 
    • a falugondnoki-, tanyagondnoki tevékenység vagy szociális szolgáltató tevékenység folytatásához szükséges engedéllyel rendelkező magánszemélyeket,
    • az ügyvédet, az európai közösségi jogászt, 
    • az egyéni szabadalmi ügyvivőt, 
    • a nem közjegyzői iroda tagjaként tevékenykedő közjegyzőt, és 
    • a nem végrehajtói iroda tagjaként tevékenykedő önálló bírósági végrehajtót is.

    Az egyéni vállalkozó biztosítási kötelezettsége az egyéni vállalkozói nyilvántartásba való bejegyzés napjától az egyéni vállalkozói nyilvántartásból való törlés napjáig, ügyvéd, egyéni szabadalmi ügyvivő esetében a kamarai tagság kezdete napjától annak megszűnése napjáig, európai közösségi jogász esetében a nyilvántartásba vétele napjától annak törlése napjáig, közjegyző, önálló bírósági végrehajtó esetén e szolgálat kezdete napjától annak megszűnése napjáig tart.

     

    • Társas vállalkozó

    Társas vállalkozónak tekintjük a betéti társaság bel- és kültagját, a közkereseti társaság tagját, a korlátolt felelősségű társaság, a közös vállalat, az egyesülés, valamint az európai gazdasági egyesülés tagját, ha a tag a társaság (ideértve ezen társaságok előtársaságként történő működésének időtartamát is) tevékenységében ténylegesen és személyesen közreműködik, és ez nem munkaviszony vagy megbízási jogviszony keretében történik, továbbá az előbbieken túl a betéti társaság, a közkereseti társaság és a korlátolt felelősségű társaság olyan természetes személy tagját, aki a társaság ügyvezetését nem munkaviszony alapján látja el. 

    Tb szempontból társas vállalkozó továbbá: 

      • a szabadalmi ügyvivői társaság, a szabadalmi ügyvivői iroda tagja, ha a társaság tevékenységében személyesen közreműködik,
      • az ügyvédi iroda tagja,
      • a közjegyzői iroda tagja,
      • a végrehajtói iroda tagja,
      • a gépjárművezető-képző munkaközösség tagja,
      • az oktatói munkaközösség tagja,
      • valamint az egyéni cég tagja.

    Társas vállalkozó biztosítási kötelezettsége a gazdasági társaság, az egyesülés, a szabadalmi ügyvivői társaság, a szabadalmi ügyvivői iroda tagja esetében a tényleges személyes közreműködési kötelezettség kezdete napjától annak megszűnése napjáig, egyéni cég tagja esetében az egyéni cég tagjává válás napjától az egyéni cégben fennálló tagság megszűnésének napjáig, egyéb esetben pedig a tagsági jogviszony időtartamára, illetve a vezető tisztségviselői jogviszony létrejöttétől a megszűnéséig áll fenn. 

     

    A tevékenység tb szempontból „kiegészítő” jellegének meghatározása 

    A teljes ellátásokra jogosító biztosítási jogviszony csak a kiegészítő tevékenységet folytatónak nem minősülő egyéni és társas vállalkozók esetén állapítható meg.

    Felhívjuk a figyelmet, hogy aki heti 36 órát meghaladó munkaviszonyban áll, és emellett vállalkozói tevékenységet folytat, egészségbiztosítási szempontból nem minősül kiegészítő tevékenységet folytató egyéni/társas vállalkozónak. Kiegészítő tevékenységet folyatató egyéni, illetve társas vállalkozónak kizárólag csak az minősül, aki a vállalkozói tevékenységét saját jogú nyugdíjasként folytatja, továbbá az özvegyi nyugdíjban részesülő olyan személy, aki a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte.

     

    6. az egyházi személyek

    Az egyházi személy akkor szerez teljes körű egészségbiztosítási ellátási jogot, ha egyházi szolgálati jogviszonyban áll, és nem sajátjogú nyugdíjas.

     

    7. a mezőgazdasági őstermelő, ha a reá irányadó nyugdíjkorhatárig hátralévő idő és a már megszerzett szolgálati idő együttesen legalább 20 év

    E tekintetben biztosítási kötelezettség alá esik az őstermelői igazolvánnyal rendelkező személy, valamint a családi gazdálkodónak minősülő magánszemély és e magánszemélynek a családi gazdaságban nem foglalkoztatottként közreműködő családtagjai is. 

    A biztosítási kötelezettség az őstermelői igazolványban szereplő időponttól az igazolvány visszaadásának napjáig, családi gazdaság esetén a családi gazdaság nyilvántartásba vétele napjától a nyilvántartásból való törlés napjáig áll fenn. Megszűnik a biztosítás, ha az őstermelő kilép a családi gazdaságból vagy a közös őstermelésből. 

    Nem esik biztosítási kötelezettség alá az őstermelői tevékenységet közös igazolvány alapján folytató kiskorú személy és a gazdálkodó család kiskorú tagja, továbbá az az őstermelő sem, aki már más, az 1-6. pontban felsorolt jogcímen is biztosított, vagy saját jogú nyugdíjas vagy özvegyi nyugdíjat kap, vagy a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte.

     

    8. az egyéb, munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személyek

    A díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében (megbízási szerződés alapján, egyéni vállalkozónak nem minősülő vállalkozási jogviszonyban) személyesen munkát végző személy, amennyiben az e tevékenységéből származó, tárgyhavi járulékalapot képező jövedelme eléri a minimálbér harminc százalékát, illetőleg naptári napokra annak harmincad részét, vagyis 2016. január 1-jétől a 111.000,- Ft-os minimálbérre tekintettel a biztosítási kötelezettség a havi 33.300,- Ft-os jövedelem esetén áll fenn.

    A szerzői, iparjogvédelmi művek hasznosítására irányuló felhasználási szerződés alapján a mű szerzője, előadója a személyes munkavégzés (közreműködés) szerinti díjazás alapján, megbízás jellegű jogviszonyára tekintettel lesz biztosított.

    A közérdekű, önkéntes tevékenységet végző személyek személyes munkavégzése nem esik e biztosítási kötelezettség alá.

     

    9. a választott tisztségviselők

    A következő felsorolásban szereplő szervezetek választott tisztségviselői akkor minősülnek a teljes ellátásokra jogosító biztosítottnak, ha a díjazásuk (járulékalapot képező jövedelemnek minősülő tiszteletdíjuk) eléri a minimálbér harminc százalékát, vagyis 2016. január 1-jétől a havi 33.300,- Ft-ot elérő tiszteletdíj esetén.

    • gazdasági társaság (társas vállalkozónak nem minősülő vezető tisztségviselői),
    • alapítványok,
    • egyesületek, egyesületek szövetségei,
    • társasház közösségek,
    • köztestületek,
    • kamarák,
    • európai részvénytársaságok, egyesülések, európai gazdasági egyesülések, európai területi együttműködési csoportosulások,
    • vízgazdálkodási társulatok, erdőbirtokossági társulatok, egyéb állami gazdálkodó szervek, állami vállalatok,
    • egyes jogi személyek vállalatai, közös vállalatok,
    • vállalatcsoportok,
    • egyéni cégek,
    • szövetkezetek, lakásszövetkezetek, európai szövetkezetek,
    • a Munkavállalói Résztulajdonosi Program szervezetei,
    • az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak, a magánnyugdíjpénztárak tisztségviselői, vezető tisztségviselői, vagy e szervezetek felügyelőbizottságának tagjai,
    • a helyi (települési) önkormányzatok választott képviselője (tisztségviselője), társadalmi megbízatású polgármesterek.

     

    10. a kisadózó vállalkozások tételes adójáról és a kisvállalati adóról szóló törvényben meghatározottak szerint a főállású kisadózóként bejelentett személy

    A kisadózó vállalkozások tételes adójának alanya az az egyéni vállalkozó, egyéni cég, kizárólag magánszemély taggal rendelkező betéti társaság, kizárólag magánszemély taggal rendelkező közkereseti társaság, aki az állami adóhatóságnak bejelenti, hogy adókötelezettségeit a kisadózó vállalkozások tételes adójáról és a kisvállalati adóról szóló 2012. évi CXLVII. törvény II. fejezetének rendelkezései szerint teljesíti. Hivatkozott törvény alapján kisadózónak a kisadózó vállalkozások tételes adóját jogszerűen választó egyéni vállalkozó esetében az egyéni vállalkozó, mint magánszemély, egyéni cég esetén annak tagja, közkereseti társaság és betéti társaság esetén a társaság kisadózóként bejelentett tagja minősül.

     

    11. az állami projektértékelői jogviszonyban álló személy

    12. Biztosítottnak minősül még az is, akire az európai közösségi szabályok szerint a magyar tb jogot kell alkalmazni.

    Erről részletesen az ellátás külföldön rovatunk Biztosítási kötelezettség az európai közösségi szabályok szerint címnél olvashat. 

     

    A biztosítási jogviszony megszűnését követően jár még egészségügyi szolgáltatás? 

    Az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultság a társadalombiztosítási szempontból belföldinek minősülő személyek részére a biztosítási jogviszony, illetve az alapul szolgáló jogosultsági feltételek megszűnését követően még meghatározott ideig fennáll, ez az ún. passzív jogon való jogosultság. 

    • 45 nap, vagy annál hosszabb biztosítás esetén

    Ha a belföldinek minősülő személy biztosítása (pl. munkaviszony) a megszűnését megelőzően megszakítás nélkül legalább 45 napig fennállt, akkor az egészségügyi szolgáltatásra a biztosítás megszűnését követően további 45 napig jogosult lesz. 

    • 45 napnál rövidebb biztosítás esetén

    Ha a belföldinek minősülő személy biztosítása (pl. munkaviszony) a megszűnését megelőzően 45 napnál rövidebb volt, akkor az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság – a 45 napnál kevesebb, – azzal az időtartammal hosszabbodik meg, amennyi ideig a jogosultsági feltétel fennállt (pl. a 23 napig fennálló munkaviszony esetén 23 nappal).

    • Ha a rövidebb biztosítási idő előtti 30 napon belül volt 45 napnál hosszabb biztosítási idő

    Ha a belföldinek minősülő személy biztosítása (pl. munkaviszony) a megszűnését megelőzően az utolsó biztosítás időtartama kevesebb 45 napnál, de előtte 30 napon belül volt 45 napnál hosszabb ideig fennálló biztosítás, akkor az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság további 45 napig marad fenn.

    A biztosítás szünetelése esetén nem alkalmazhatók ezek a passzív jogosultságra vonatkozó szabályok. 

     

    Mikor szünetel a biztosítás?

    A társadalombiztosítás ellátásait nem lehet igénybe venni, ha az alábbi élethelyzetek, körülmények – általában a biztosítás alapjául szolgáló jogviszony szünetelése – következtében a biztosítási jogviszony szünetel: 

    1. Nincs munkavégzés 

    • A fizetés nélküli szabadság ideje alatt, kivéve, ha
      • a fizetés nélküli szabadság idejére csecsemőgondozási díjat, gyedet, gyermekgondozást segítő ellátást, gyermekgondozási segélyt, vagy gyermeknevelési támogatást folyósítanak, vagy
      • a fizetés nélküli szabadságot tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermek ápolása címén veszik igénybe,
      • a fizetés nélküli szabadságot önkéntes tartalékos katonai szolgálat teljesítése céljából veszik igénybe.
    • Igazolatlan távollét időtartama alatt
    • Munkavégzési (szolgálatteljesítési) kötelezettség alóli mentesítés ideje alatt, kivéve, ha erre átlagkereset jár, vagy munkabér (illetmény), átlagkereset (távolléti díj), táppénzfizetés történt.

    A 8-10. pontban felsorolt, egyéb munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személyek biztosítása fennáll akkor is, ha táppénzben, baleseti táppénzben, csecsemőgondozási díjban, gyermekgondozási díjban, gyermekgondozást segítő ellátásban, gyermekgondozási segélyben, gyermeknevelési támogatásban, ápolási díjban részesülnek, és ha az ellátások folyósítását közvetlenül megelőző napon biztosítottnak minősültek. 

    2. A büntetőeljárás során a személyes szabadságot korlátozó intézkedés idejére 

    Szünetel a biztosítási jogviszony az előzetes letartóztatás, szabadságvesztés tartama alatt is, kivéve, ha a letartóztatottat az ellene emelt vád alól jogerősen felmentették, vagy a büntetőeljárást megszüntették, továbbá, ha az elítéltet utóbb a bíróság jogerősen felmentette.

    3. Kamarai tagság, egyéni vállalkozói tevékenység szüneteltetése idejére 

    Szünetel az ügyvéd, közjegyző, a szabadalmi ügyvivő biztosítása arra az időtartamra, amelyre kamarai tagságát szünetelteti, az egyéni vállalkozó biztosítása az egyéni vállalkozói tevékenysége szüneteltetése idejére, illetve az állat-egészségügyi szolgáltató tevékenységet végző állatorvos tevékenységének szüneteltetése alatt.

    4. A tanulószerződés szüneteltetésének időtartama alatt

    5. Az 1-4. pontban nem említett eseteken kívül is előfordulhat szünetelés, ha jogszabály jogkövetkezményként a biztosítás szünetelését rendeli el. 


    Jogszabályok